Najświętsza Panno, Bogarodzico Maryjo,

wszyscy Aniołowie i Święci, wiedziony/a pragnieniem niesienia pomocy w obronie nienarodzonych,

Ja, (Imię i Nazwisko), (data urodzenia)

postanawiam mocno i przyrzekam, że od dnia (…)

biorę w duchową adopcję jedno dziecko, którego imię jedynie Bogu jest wiadome, aby przez 9 miesięcy, każdego dnia modlić się o uratowanie jego życia oraz o sprawiedliwe i prawe życie po urodzeniu. Postanawiam: odmawiać codzienną modlitwę w intencji nienarodzonego, codziennie ofiarować jeden dziesiątek różańca, podjąć postanowienie:

(…)

(krótki opis postanowienia)

(miejscowość i data)

(podpis)